Você chega no seu plantão e fica responsável por um paciente com balão intra-aórtico. Sente-se seguro?
Alguns pontos são fundamentais para prática e todo cardiologista ou intensivista deve saber.
O balão intra-aórtico (BIA) é um dispositivo de assistência ventricular temporário usado desde 1968 e que por sua facilidade de passagem, podendo ser a beira-leito, e manuseio simples, é amplamente utilizado.
É composto por um cateter flexível ligado a um console móvel com monitor. O lúmen interno permite aspiração/lavagem distal ou monitoramento de pressão arterial e um segundo lúmen, que permite a administração e remoção periódica de gás hélio para um balão fechado. O hélio é amplamente utilizado por sua baixa densidade, podendo assim ser insuflado e desinsuflado rapidamente, e por ser metabolicamente inativo reduz o risco de embolia gasosa.
Como vou escolher o tamanho do balão?
Será baseado na altura do paciente. É sempre bom lembrar que, quando expandido, ele não deve ultrapassar 80 a 90% do diâmetro da aorta descendente. Em geral, o volume do balão é ajustado para 50% a 60% do volume sistólico do paciente. (O volume de insuflação está diretamente relacionado ao volume de sangue deslocado durante a contrapulsação.)
Paciente com altura menor que 152 cm o volume do balão deverá ser de 25 a 30 ml. Se entre 152-163 cm, um volume de 34 a 40 ml. Entre 163-183 cm, volume de 40 a 50 ml e se acima de 183 cm, volume de 50 ml.
Como o BIA funciona?
É uma bomba de contrapulsação. Ou seja, na diástole (logo após o fechamento da valva aórtica) o balão insufla. E na sístole (imediatamente antes a abertura da valva aórtica) ele desinsufla.
Resultado: na diástole, ao insuflar o balão, há aumento da pressão de perfusão coronariana, aumentado a oferta de oxigênio e aumento da pressão diastólica aórtica. E na sístole, quando desinsufla, o efeito vácuo reduz a pós carga, descarregando o ventrículo esquerdo, reduzindo a demanda de oxigênio e reduzindo a pressão sistólica. Assim, teremos um efeito benéfico no débito cardíaco.
Na prática, prevê-se que o débito cardíaco aumente 20% ou 0,5 a 1 L/min com suporte do BIA.
Quais os efeitos no ventrículo direito?
Os efeitos do BIA no ventrículo direito são principalmente devido aos efeitos benéficos sobre a função ventricular esquerda e aumento do suprimento de oxigênio ao miocárdio via aumento da perfusão coronária.
A diminuição da pressão atrial esquerda e a subsequente resistência vascular pulmonar diminuirão a pós-carga do ventrículo direito e ajudarão na sístole do ventrículo direito.
Quais os efeitos hemodinâmicos esperados?
- Diminuição na pressão sistólica em 20%.
- Aumento da pressão diastólica aórtica em 30%, o que pode aumentar o fluxo sanguíneo coronariano para o território perfundido por um vaso com estenose crítica.
- Aumento na pressão arterial média, especialmente em pacientes com choque devido a uma anormalidade mecânica aguda, como regurgitação mitral ou defeito do septo ventricular (CIV).
- Redução da frequência cardíaca em menos de 20%.
- Diminuição na pressão capilar pulmonar média em 20%.
- Elevação do débito cardíaco em 20%.
Como triggar/disparar o balão?
No console do seu serviço haverá o botão trigger. Neste será possível escolher os modos de disparo do balão, que normalmente são: pattern (eletrocardiograma), peak (pelo eletrocardiograma quando FC>130bpm), AFIB (fibrilação atrial ou um ritmo irregular), V PACE ou A PACE (marcapasso), AP (pela pressão arterial) e o modo interno (internal).
O melhor modo será aquele que melhor se adapta ao estado atual do seu paciente e isso deve ser reavaliado diariamente ou se houver qualquer mudança do estado clínico dele.
- Normalmente triggamos pelo ECG, assim o balão se insuflará no meio da onda T e desinsuflará imediatamente antes do próximo QRS.
- Durante o modo trigger de pressão, a forma de onda da pressão arterial é usada para acionar a insuflação e desinsuflação do BIA e aqui o balão insuflará logo após a incisura dicrótica (que corresponde ao fechamento da valva aórtica) e desinsuflará no ponto imediatamente anterior ao movimento ascendente sistólico. É frequentemente usado em situações de baixa qualidade de ECG ou incapacidade do BIA de detectar adequadamente a sístole e a diástole do ventrículo esquerdo.
- O modo de disparo V PACE ou A PACE do marcapasso inicia o BIA com base no pico ventricular. Os modos de estimulação V e estimulação AV estão definidos para frequências fixas e não devem ser utilizados para estimulação a pedido. Para usar os modos de disparo de estimulação V e AV, o paciente deve ter um ritmo de estimulação de 100%.
- O modo de disparo de fibrilação atrial é encontrado em alguns consoles. Durante este modo, o computador analisará a altura e a inclinação de um complexo QRS positivamente ou negativamente desviado. A bomba determinará o tempo de esvaziamento detectando uma onda R. Este modo também rejeita picos e artefatos do marcapasso.
- O modo de disparo interno é um modo assíncrono que geralmente é definido para disparar a uma frequência cardíaca de 80 batimentos/min (intervalo de 40-120 batimentos/min). Este modo deve ser usado apenas em situações em que não há débito cardíaco, como parada cardiorrespiratória.
O ajuste de quanto iniciar a insuflação, seja triggado pelo ECG ou pela pressão, é feito através do botão “inflate” e para ajustar o momento da desinsuflação pelo botão “deflate”.
Como escolher o grau de assistência?
Assim que for realizada a passagem do BIA você começará com assistência 1:1, ou seja, todo ciclo cardíaco está sendo assistido pelo balão. O desmame da assistência é feito conforme a evolução clínica do paciente. Então diariamente será reavaliado o status clínico e hemodinâmico do mesmo e conforme possibilidade a assistência será passada para 1:2, 1:3 e assim em diante.
Quando você quer testar se seu paciente consegue manter-se bem sem o BIA, o mesmo deve ser colocado em assistência 1:4, e em poucas horas reavaliado, caso os parâmetros clínicos estejam estáveis pode-se proceder com retirada do BIA. A frequência de assistência de 1:8 já não é muito usada devido risco de formação de trombos.
Atenção que esse tipo de teste/desmame a partir da assistência 1:4 deve ser realizado no mesmo plantão, assim você não colocará seu paciente em risco e caso não haja sucesso você voltará a assistência para 1:2 ou 1:3. Essa avaliação é dinâmica.
Vale lembrar que o ganho diastólico causado pelo balão a partir da assistência 1:2 é no ciclo seguinte ao assistido. (Na assistência 1:1 todo ciclo tem ganho diastólico.)
Como saber se está tudo certo com o BIA?
Avalie se há o ganho diastólico com a queda da pressão sistólica. Isso é feito através da avaliação dos valores de pressão e das curvas de pressão.
- O valor pressórico do aumento diastólico sempre deverá ser maior que a PA sistólica não-assistida.
- A pressão sistólica assistida sempre deverá ser menor que a PA sistólica não-assistida.
- A pressão diastólica assistida sempre deverá ser menor que a PA diastólica não-assistida.
O que não posso esquecer de avaliar no paciente com BIA?
- Checar os pulsos arteriais pelo menos 3 vezes ao dia.
- Checar sinais de infecção no óstio de inserção do cateter na pele.
- Radiografia de tórax diária para checar posicionamento do BIA. A marca radio-opaca deve estar ao nível da carina ou entre o 2° e 3° espaço intercostal para não obstruir a artéria subclávia esquerda ou a artéria vertebral e nem as artérias mesentéricas ou renais.
- Hemograma e coagulograma diários e função renal diária.
- Reavaliação frequente na necessidade de permanência do BIA.
É preciso anticoagular o paciente?
Esse tema é controverso e a maior indicação é individualizar caso a caso. Alguns estudos mostraram que o risco tromboembólico não seria tão alto a ponto de ser necessário anticoagular apenas pelo dispositivo aumentando assim o risco de sangramento. Então para cada paciente é pesado o risco versus benefício.
Referências:
